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福建出台统一的人身保险理赔服务标准

时间:2010-04-13 10:20:44  来源:上海人寿保险  作者:上海人寿保险
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  本报讯 福建省保险行业协会日前出台《福建省人身保险公司理赔服务标准》(以下简称《标准》),要求各寿险公司自今年9月1日起调整和更改旧的理赔服务标准,实行统一的人身保险理赔服务标准。业内人士指出,此举将提升福建省保险业理赔服务水平,有效维护投保人的合法权益。

  《标准》规定,各寿险公司应当开通24小时不间断理赔报案受理电话,并对社会公布;公司应当通过保险合同、公司网站、发放纸介质服务宣传品等方式,发布保险合同约定的指定就诊医院目录信息,以方便客户就医。

  保险合同未约定指定就诊医院的,应当认可二级及二级以上所有公立医院;接到报案后,公司认为需要对保险事故的性质、原因等进行现场查勘的,应及时到达现场进行查勘,同时以书面形式通知客户准备索赔所需的相关证明、资料;在接到客户索赔申请时,公司应在3个工作日内查验有关承保资料和索赔单证,审查是否符合立案条件。

  对符合立案条件且索赔单证齐全的,公司应立即给予立案;对不符合立案条件的,应书面告知客户原因,并及时将索赔单证退还;对属于保险责任且不需要理赔调查的案件,应在10个工作日内做出理赔决定。对需要进一步调查核实且在10个工作日内不能确定理赔结果的案件,应将理赔进展情况电话或书面通知客户。对资料完整,需进一步调查核实的重大疑难案件在60个工作日内仍不能确定理赔结果的,可以适当延长调查期限,但公司应当向客户书面告知原因。

  《标准》规定,各公司应当建立简易案件快速理赔机制,对于索赔材料齐全、事实清楚、无需调查且赔款金额在1000元以下的简易案件,做到立案后1个工作日内及时结案,并在公司规定的时限内给付。公司审核索赔申请后,决定拒绝赔偿的,应当及时向客户出具拒绝赔偿通知书,并说明拒赔原因;公司应当在支付赔款之日起10个工作日内对客户进行电话回访;理赔后保险合同继续有效的,公司应明确告知客户合同状况;公司必须认真受理理赔服务投诉,并在7个工作日内给予回复。

  《标准》还规定,对未严格履行本理赔服务标准的公司,客户可向福建省保险行业协会反映或投诉。


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